Cualquiera de estos dos procesos, la conjuntivitis alérgica y el ojo seco, son patologías oculares que a menudo requieren tratamientos de larga duración. Las conjuntivitis alérgicas son procesos crónicos, o que sufren varias reagudizaciones durante el año, por lo que requieren tratamientos mínimos de un mes. En su caso, el ojo seco, es un proceso que requiere tratamiento crónico y de por vida; y, en los casos severos, con abundantes instilaciones (10-12) durante el día.
Tipos de presentaciones de preparados oftálmicos
La forma clásica de presentación de cualquier medicación tópica oftálmica es los sistemas multidosis. La legislación obliga al uso de conservantes como efecto bactericida en estas presentaciones1. El conservante más seguro y que menos reacciones alérgicas produce es el cloruro de benzalconio (BAK). Otros menos utilizados por la alta tasa de reacciones alérgicas son el tiomerosal (derivado del mercurio) y la clorhexidina.
Las nuevas formas de presentación son las libres de conservantes; pueden ser en sistemas monodosis (libres de conservantes) y los sistemas patentados multidosis que llevan filtros de membrana para evitar su contaminación. Las ventajas terapéuticas de estas nuevas presentaciones tienen como contrapunto el precio y algún problema en su manipulación, especialmente por personas de edad avanzada (aspecto especialmente relevante en los sistemas multidosis sin conservantes).
Efectos de los conservantes sobre la superficie ocular
El conservante más utilizado en las preparaciones oftálmicas multidosis es el BAK. Este agente es un amonio cuaternario que se comporta como agente antimicrobiano y surfactante catiónico. Su efecto antimicrobiano está basado en su interacción con lípidos, proteínas y glucoproteínas de las membranas celulares1, efecto que también tiene sobre las membranas celulares humanas. Su efecto detergente provoca rotura de la barrera hidrofóbica epitelial1, facilitando la penetración del principio activo en las capas más internas de conjuntiva y córnea, así como en humor acuoso.
La toxicidad del BAK es dependiente de su concentración2. Las presentaciones oftálmicas tienen una concentración de 0,01% de BAK. Los efectos a largo plazo de los colirios con conservantes son molestia ocular, inestabilidad de la película lagrimal, inflamación conjuntival, fibrosis subconjuntival e inducción de apoptosis en células epiteliales1,3.
Los efectos del BAK sobre la superficie ocular y tejidos internos han sido sometidos a numerosos estudios. Además, se ha demostrado que el BAK permanece en tejidos profundos hasta 7 días después de la instilación de la gota, por lo que su efecto es mantenido en el tiempo1.
Efectos del BAK sobre la superficie ocular
El BAK tiene acción pro-oxidante y pro-inflamatoria sobre la superficie ocular, y por ello, origina un agravamiento de la conjuntivitis alérgica y del ojo seco. Produce una disminución de las células caliciformes, con la consiguiente disminución de la capa de mucina de la película lagrimal: esto origina una clara disminución del tiempo de rotura lagrimal (BUT). La disminución de las células caliciformes, así como el aumento del ratio citoplasma/núcleo, son dos características inequívocas de ojo seco4. Además, tiene un efecto detergente sobre la capa lipídica de la película lagrimal, generando inestabilidad de la película lagrimal y alta tasa de evaporación1. El BAK origina infiltración del estroma conjuntival por células inflamatorias e inductoras de la apoptosis, además de inducir por sí solo, apoptosis de las células epiteliales conjuntivales y corneales3.
Efectos del BAK en cristalino, malla trabecular y retina
Los estudios realizados en pacientes glaucomatosos (son los que realizan tratamientos a largo plazo con colirios con conservante) muestran una mayor incidencia de catarata en los pacientes tratados que en los no tratados (Ocular Hypertension Treatment Study y Blue Mountain Study), independientemente del principio activo utilizado.
La penetración en humor acuoso está documentada5 y parece que puede inducir procesos de apoptosis sobre las células de la malla trabecular en casos de tratamientos a largo plazo.
No hay ningún dato que pueda indicar efectos sobre las células retinianas, aunque como inductor de inflamación, no se descarta su participación en el edema macular cistoide poscirugía de catarata.
Efectos del BAK sobre otros tejidos
La instilación de una gota de colirio es superior al volumen de una lágrima; el exceso de colirio con conservante pasa a la mucosa nasofaríngea, y es sabido que tiene un efecto broncoconstrictor.
Uso de colirios en conjuntivitis alérgica y ojo seco
Colirios antialérgicos
El uso de estos colirios es necesario para reducir las molestas manifestaciones clínicas: picor, escozor, sensación de cuerpo extraño. Los antialérgicos tópicos de acción dual tienen efecto estabilizador de las membranas de mastocitos, efecto antihistamínico H1 y disminuyen la liberación de mediadores inflamatorios. Hasta ahora, la olopatadina, epinastina, azelastina y ketotifeno estaban disponibles en multidosis. La toxicidad epitelial corneal y conjuntival es debida al BAK3 no al principio activo, así como las reacciones inmunoalérgicas, inestabilidad de la película lagrimal e infiltración inflamatoria del estroma3. En la actualidad, tanto el ketotifeno como la azelastina están disponibles en preparaciones sin conservantes, y ante la demostración del empeoramiento de los síntomas inducidos por el BAK, es recomendable el uso de estos últimos preparados.
Lágrimas artificiales
La película lagrimal natural protege contra la desecación y el estrés biomecánico de la córnea, teniendo además, efecto antimicrobiano y nutricional sobre la superficie ocular6. En los casos de ojo seco severo, la aplicación de sustitutos de lágrima se produce con alta frecuencia, debiendo ser minimizada la toxicidad del preparado. Para ello, se recomienda el uso de preparados sin conservantes, ya que el BAK produce alteración de las capas lipídica y mucínica de la lágrima, daño de las células epiteliales corneales, por las que es retenido durante varios días2. A diferencia de los colirios antialérgicos, prácticamente todos los preparados de lágrimas artificiales están disponibles sin conservantes, siendo ésta la forma ideal de administración.
Recomendaciones de tratamiento
La toxicidad de los conservantes y, especialmente del BAK, está claramente documentada en pacientes sometidos a tratamientos crónicos glaucomatosos, y es mayor cuanto mayor es el número de instilaciones diarias. Por tanto, el uso de preparaciones libres de conservantes es altamente recomendable en enfermedades oculares crónicas o tratamientos largos. Tanto la conjuntivitis alérgica como el ojo seco cumplen estos criterios, y por ello, debemos siempre elegir las preparaciones libres de BAK, por su menor toxicidad sobre la superficie ocular, y porque no requieren un vehículo que facilite su penetración, ya que solo buscamos su efecto sobre la superficie ocular, así como la ausencia de riesgo de contaminación y de riesgo de instalación tiempo después de abrirla.
Por tanto, el uso de colirios antialérgicos, lágrimas artificiales y antibióticos tópicos sin conservantes disminuye los efectos adversos de las medicaciones tópicas crónicas, lo que conduce a una mejor tolerancia, una adecuada cumplimentación terapéutica y una mejora de la calidad de vida en estos pacientes.
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