En el marco del XXXVIII Congreso Anual de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), que reúne a más de 600 hepatólogos de toda España, se ha debatido en torno a los nuevos tratamientos disponibles para los enfermos de hepatitis C, una enfermedad de notable prevalencia en nuestro país, con unas 900.000 personas la padecen, pero que comporta, a pesar de la aparición de fármacos de gran eficacia, importantes complicaciones en el acceso a un tratamiento adecuado.

José Luis Calleja, vicesecretario de la AEEH y miembro del servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid, ha destacado que los tres problemas principales a los que se enfrenta la hepatitis C en nuestro país son «que el 50% de los que padecen esta patología lo desconocen (y no están diagnosticados), que hay muchos pacientes que no son derivados a un especialista y que hay un deficiente acceso a los nuevos tratamientos por parte de algunas comunidades autónomas».

De hecho, los expertos han señalado que, como consecuencia de estos tres factores, solo el 20% de los pacientes con hepatitis C en nuestro país recibe el tratamiento adecuado. En este sentido, han destacado los buenos resultados que se están obteniendo gracias a una combinación de fármacos (peginterferon, ribavirina e inhibidores de la proteasa –Boceprevir y Telaprevir), conocida como triple terapia, que ha conseguido duplicar las tasas de curación, pasando de un 40% a un 75%.

La desigualdad en el acceso a los nuevos tratamientos es, para los expertos, un tema de gran preocupación, ya que algunas comunidades autónomas aún no han aprobado tratamientos que ya son capaces de curar la enfermedad en un 75% de los casos y que están disponibles para tratar esta patología desde hace más de un año. Esta dificultad en el acceso al tratamiento en algunas comunidades autónomas, como Asturias, Baleares, Aragón o Canarias, está dejando a los facultativos sin alternativas de cara a estos pacientes, la mayoría con una hepatitis avanzada o cirrosis.

Según Rafael Esteban, presidente de la AEEH y jefe del Servicio de Medicina Interna-Hepatología del Hospital Universitario Vall d'Hebron, esta situación es también muy lamentable en otras comunidades como Cataluña, donde aunque ya se han aprobado estos tratamientos, «el tiempo de espera ha sido injustificablemente lento, lo que ha provocado que los pacientes con hepatitis C hayan empeorado su estado hasta poder beneficiarse de un tratamiento que ya hacía meses que estaba aprobado».

Según Esteban, la crisis está llegando a tal punto que está paralizando que los pacientes puedan beneficiarse de tratamientos surgidos gracias a la investigación, ya que ni los gobiernos autonómicos ni los hospitales pueden asumir el coste que suponen.

Trasplante hepático

Uno de los principales temas que se abordarán durante el Congreso Anual de la AEEH será los resultados de un estudio que muestra la evolución del trasplante hepático en España y que se recoge en el Análisis del Registro Español de Trasplante Hepático (RETH). En él se observa que los resultados del trasplante hepático en pacientes con cirrosis han mejorado de forma notable en los últimos veinte años, excepto en los trasplantes realizados por cirrosis por virus de la hepatitis C, cuyos resultados se mantienen estables desde principios de los años 90.

En general, el trasplante de hígado representa una buena alternativa para la mayoría de los pacientes con cirrosis, ya que, al primer año de la intervención, el porcentaje de supervivencia de los trasplantes realizados entre 2009 y 2011 es del 87,7%, un 10% más que en los trasplantes realizados durante los años 90.

Las principales causas de transplante de hígado son la cirrosis, en su estado más avanzado, y el cáncer de hígado, enfermedades provocadas principalmente por el virus de la hepatitis C y el alcohol. De hecho, cerca de un 70% de los trasplantes realizados en España son por cirrosis por virus de la hepatitis C o por alcohol, frente al 30% restante, que responden a enfermedades colestásicas, a la hepatitis B y trastornos metabólicos.

Sin duda, uno de los principales problemas a los que se enfrenta el trasplante de hígado es la hepatitis C, ya que, como el virus se encuentra en la sangre, aunque la intervención resulte un éxito, el virus se vuelve a reproducir en el nuevo hígado y entre un 30% y un 40% de los pacientes volverá a desarrollar una cirrosis a los cinco años del trasplante, mientras que en los años 90 esta cifra rondaba entre el 20% y el 30%.

Según Valentín Cuervas-Mons, jefe de servicio Medicina Interna en Hospital Universitario Puerta de Hierro, en Majadahonda (Madrid), «este incremento se debe a que la evolución de la fibrosis es más acelerada en los pacientes trasplantados durante los últimos años respecto a los trasplantados hace 20 años, debido, fundamentalmente, a que la edad del donante es cada vez mayor (si en los años 90, la edad media del donante era de 30 años, en 2011 fue de 61) y, probablemente, a la mayor potencia del tratamiento inmunosupresor».

En España, durante 2011 se realizaron 1.137 trasplantes, lo que nos convierte en líderes mundiales en número de trasplantes de hígado por millón de población, con una tasa de 24,1 trasplantes de hígado por millón de habitantes.

Sin embargo, y a pesar de que también somos el país líder en donación de órganos, en España, por cada hígado disponible para ser trasplantado hay dos receptores que esperan, por lo que solo la mitad de ellos podrá beneficiarse de un trasplante, y alrededor de un 7% de los pacientes en lista de espera morirán antes de recibir un trasplante de hígado.

En este sentido, cabe destacar que la lista de espera para recibir un trasplante de hígado puede superar los doce meses. Durante este tiempo, el deterioro de los pacientes puede comportar una importante reducción de su calidad de vida, motivada por los frecuentes ingresos hospitalarios a los que deben ser sometidos debido a infecciones, a la acumulación de líquido en el abdomen o a hemorragias digestivas.

Con el fin de poder aumentar el número de hígados disponibles para trasplante se han empezado a buscar alternativas, como el aprovechamiento de hígados sanos, pero provenientes de pacientes infectados por el virus de la hepatitis C, para su trasplante en pacientes con cirrosis por virus C que han derivado en cirrosis a causa de esta enfermedad, aunque esto solo representa un 2% de las donaciones hepáticas.

Según Xavier Forns, miembro del servicio de Hepatología del Hospital Clínic y secretario de la AEEH, «otras alternativas que se están valorando y que ya se han empezado a llevar a cabo en algunos hospitales es aumentar el número de donantes aprovechando también los hígados de personas fallecidas por una parada cardiaca y no solo a causa de muerte cerebral, y los provenientes de donantes vivos». En cuanto al impacto de la hepatitis C en el trasplante hepático, Forns ha puntualizado que «es muy probable, que en los próximos años la aplicación de nuevos fármacos antivirales en la fase del pre-trasplante, reduzca de forma drástica el número de pacientes que presenten hepatitis C en el postransplante y por tanto el impacto del virus C en los programas de transplante».

Hígado graso

Durante la jornada, los expertos han alertado sobre los peligros que conllevan los malos hábitos alimenticios y el sedentarismo para la salud del hígado. Actualmente, en España, entre tres y cuatro millones de españoles, cerca del 10% de la población, tienen exceso de grasa en su hígado y, de estos, alrededor de 300.000 ya ha desarrollado inflamación y fibrosis hepática. La esteatohepatitis no alcohólica aparece en aquellas personas cuyo organismo muestra resistencia a la acción de la insulina y es consecuencia de las dietas hipercalóricas, de la falta de ejercicio físico y de la obesidad, además de concurrir causas genéticas.

Según Javier Crespo, jefe de Digestivo del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla y vocal de la AEEH, «los pacientes con hígado graso son típicamente obesos o con sobrepeso, de mediana edad, con hipertensión, trastorno en el metabolismo del azúcar (diabéticos) y grasas (hiperlipidémicos), o ambas, y responden a un modelo de vida sedentario».

El hígado graso puede ser fácilmente detectado por la ecografía hepática o un análisis de sangre (se percibe un aumento de las transaminasas). Crespo también ha destacado que esta enfermedad está aumentando en España y que este desarrollo es especialmente alarmante en niños, ya que cada vez son más altas las tasas de obesidad y sobrepeso infantil.

En actualidad, todavía no existen fármacos para tratar el hígado graso, pero se está llevando a cabo un estudio multicéntrico internacional que está investigando la eficacia de un tratamiento y en el que participan varios países europeos: Francia, Italia, Alemania, Reino Unido y España, que aportará entre un 20% y un 30% de los pacientes. Por ahora, los expertos aconsejan la práctica de ejercicio y el seguimiento de una dieta que favorezca la pérdida de peso como mejor tratamiento para este tipo de enfermad.

La Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), que representa a más de 600 hepatólogos en España, la práctica totalidad, ha celebrado una rueda de prensa en la que ha querido poner de manifiesto alguna de las problemáticas más significativas a la que está teniendo que hacer frente la especialidad y sus profesionales.

Durante la rueda de prensa, que ha contado con la participación de Rafael Esteban, presidente de la AEEH; Jaume Bosch, vicepresidente de la AEEH, y Javier García-Samaniego, hepatólogo y jefe del grupo de CIBER de enfermedades hepáticas y digestivas en el Hospital Carlos III de Madrid, los expertos se han mostrado rotundamente opuestos a la transformación del Hospital Carlos III de Madrid en centro de estancia media para atender la convalecencia de pacientes en media y larga estancia, ya que pierda su condición de hospital general con sus especialidades.

En este sentido, el presidente de la AEEH, Rafael Esteban, ha señalado que para la hepatología, «el cierre del Hospital Carlos III, tal y como lo conocemos ahora mismo, significaría una importante pérdida de la excelencia en nuestra especialidad, especialmente por todo lo que supone en avances e investigación en hígado y en enfermedades hepáticas ya no solo en España, sino también a nivel internacional, donde tanto el Hospital Carlos III como el Hospital de La Princesa son ampliamente reconocidos».

Por su parte, Javier García-Samaniego, hepatólogo y jefe del grupo CIBER de enfermedades hepáticas y digestivas en el Hospital Carlos III, ha señalado que la Consejería de Sanidad se ha negado por el momento a estudiar cualquier fórmula que pueda considerar el mantenimiento de la estructura actual del hospital o incluso asumir una solución mixta similar a la alcanzada en el Hospital de La Princesa, que mantenga el hospital y promueva el centro de estancia media para la convalecencia de pacientes. En este sentido, ¡ García-Samaniego ha señalado que «el cierre del hospital y de sus especialidades supondrá la interrupción de importantes investigaciones que están en curso, la pérdida de talento y un claro perjuicio para los pacientes que se tratan cada día, tres puntos sobre los que la Consejería de Sanidad no ha aportado ninguna solución».

Con respecto a lo propuesto desde la Consejería de Sanidad al Hospital de La Princesa que consiste en mantener el hospital con sus especialidades y, a la vez, convertirlo en un centro de alta especialización para la atención de personas mayores, los miembros de la AEEH han manifestado que se muestran escépticos, pues no hay nada firmado. Además, todos han coincido en señalar que el acuerdo propuesto comporta importantes recortes que pueden mermar de forma considerable el carácter investigador y docente que siempre ha acompañado al hospital.

Según el presidente de la AEEH, Rafael Esteban, «existe una falta total de transparencia y de diálogo con los profesionales por parte de la Consejería de Sanidad de Madrid en todo este proceso que puede perjudicar mucho a facultativos y a pacientes, a los primeros porque se les quitan los recursos para investigar y formarse y, a los segundos, porque dejan de formar parte de ensayos clínicos de investigaciones y de poder tratarse en dos hospitales que son una referencia».

Hepatitis C: la crisis ya determina qué pacientes se tratan

Los hepatólogos han destacado también otras problemáticas derivadas de la crisis que están perjudicando de forma notable el ejercicio de la profesión y el tratamiento a los pacientes. En este sentido, han destacado que, en el caso de la hepatitis C, la enfermedad hepática más común en España y que afecta a más de 800.000 personas, el acceso al tratamiento es desigual según la comunidad autónoma de la que sea el paciente, pues algunas aún no han aprobado tratamientos que ya son capaces de curar la enfermedad en un 80% de los casos y que están disponibles para tratar esta patología desde hace más de un año.

Esta falta de acceso al tratamiento en estas comunidades, que son Asturias, Baleares, Cantabria, Aragón, Canarias y Extremadura, está dejando a los facultativos sin alternativas de cara a estos pacientes, la mayoría con una hepatitis avanzada o cirrosis.

Según Rafael Esteban, esta situación es también muy lamentable en otras comunidades como Cataluña, donde aunque ya se han aprobado estos tratamientos, «el tiempo de espera ha sido injustificablemente lento, lo que ha provocado que los pacientes con hepatitis C hayan empeorado su estado hasta poder beneficiarse de un tratamiento que ya hacía meses que estaba aprobado».

Según Esteban, la crisis está llegando a tal punto que está paralizando que los pacientes puedan beneficiarse de tratamientos surgidos gracias a la investigación, ya que ni los gobiernos autonómicos ni los hospitales pueden asumir el coste que suponen. En este sentido, ha declarado que, a la larga, son tratamientos coste-efectivos, ya que los pacientes se curan entre las 24 y las 48 semanas una vez iniciado el tratamiento y, de otra manera, se convierten en pacientes crónicos con todo el coste sanitario que esto conlleva.