En el marco del XXXVIII Congreso Anual de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), que reúne a más de 600 hepatólogos de toda España, se ha debatido en torno a los nuevos tratamientos disponibles para los enfermos de hepatitis C, una enfermedad de notable prevalencia en nuestro país, con unas 900.000 personas la padecen, pero que comporta, a pesar de la aparición de fármacos de gran eficacia, importantes complicaciones en el acceso a un tratamiento adecuado.

José Luis Calleja, vicesecretario de la AEEH y miembro del servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid, ha destacado que los tres problemas principales a los que se enfrenta la hepatitis C en nuestro país son «que el 50% de los que padecen esta patología lo desconocen (y no están diagnosticados), que hay muchos pacientes que no son derivados a un especialista y que hay un deficiente acceso a los nuevos tratamientos por parte de algunas comunidades autónomas».

De hecho, los expertos han señalado que, como consecuencia de estos tres factores, solo el 20% de los pacientes con hepatitis C en nuestro país recibe el tratamiento adecuado. En este sentido, han destacado los buenos resultados que se están obteniendo gracias a una combinación de fármacos (peginterferon, ribavirina e inhibidores de la proteasa –Boceprevir y Telaprevir), conocida como triple terapia, que ha conseguido duplicar las tasas de curación, pasando de un 40% a un 75%.

La desigualdad en el acceso a los nuevos tratamientos es, para los expertos, un tema de gran preocupación, ya que algunas comunidades autónomas aún no han aprobado tratamientos que ya son capaces de curar la enfermedad en un 75% de los casos y que están disponibles para tratar esta patología desde hace más de un año. Esta dificultad en el acceso al tratamiento en algunas comunidades autónomas, como Asturias, Baleares, Aragón o Canarias, está dejando a los facultativos sin alternativas de cara a estos pacientes, la mayoría con una hepatitis avanzada o cirrosis.

Según Rafael Esteban, presidente de la AEEH y jefe del Servicio de Medicina Interna-Hepatología del Hospital Universitario Vall d'Hebron, esta situación es también muy lamentable en otras comunidades como Cataluña, donde aunque ya se han aprobado estos tratamientos, «el tiempo de espera ha sido injustificablemente lento, lo que ha provocado que los pacientes con hepatitis C hayan empeorado su estado hasta poder beneficiarse de un tratamiento que ya hacía meses que estaba aprobado».

Según Esteban, la crisis está llegando a tal punto que está paralizando que los pacientes puedan beneficiarse de tratamientos surgidos gracias a la investigación, ya que ni los gobiernos autonómicos ni los hospitales pueden asumir el coste que suponen.

Trasplante hepático

Uno de los principales temas que se abordarán durante el Congreso Anual de la AEEH será los resultados de un estudio que muestra la evolución del trasplante hepático en España y que se recoge en el Análisis del Registro Español de Trasplante Hepático (RETH). En él se observa que los resultados del trasplante hepático en pacientes con cirrosis han mejorado de forma notable en los últimos veinte años, excepto en los trasplantes realizados por cirrosis por virus de la hepatitis C, cuyos resultados se mantienen estables desde principios de los años 90.

En general, el trasplante de hígado representa una buena alternativa para la mayoría de los pacientes con cirrosis, ya que, al primer año de la intervención, el porcentaje de supervivencia de los trasplantes realizados entre 2009 y 2011 es del 87,7%, un 10% más que en los trasplantes realizados durante los años 90.

Las principales causas de transplante de hígado son la cirrosis, en su estado más avanzado, y el cáncer de hígado, enfermedades provocadas principalmente por el virus de la hepatitis C y el alcohol. De hecho, cerca de un 70% de los trasplantes realizados en España son por cirrosis por virus de la hepatitis C o por alcohol, frente al 30% restante, que responden a enfermedades colestásicas, a la hepatitis B y trastornos metabólicos.

Sin duda, uno de los principales problemas a los que se enfrenta el trasplante de hígado es la hepatitis C, ya que, como el virus se encuentra en la sangre, aunque la intervención resulte un éxito, el virus se vuelve a reproducir en el nuevo hígado y entre un 30% y un 40% de los pacientes volverá a desarrollar una cirrosis a los cinco años del trasplante, mientras que en los años 90 esta cifra rondaba entre el 20% y el 30%.

Según Valentín Cuervas-Mons, jefe de servicio Medicina Interna en Hospital Universitario Puerta de Hierro, en Majadahonda (Madrid), «este incremento se debe a que la evolución de la fibrosis es más acelerada en los pacientes trasplantados durante los últimos años respecto a los trasplantados hace 20 años, debido, fundamentalmente, a que la edad del donante es cada vez mayor (si en los años 90, la edad media del donante era de 30 años, en 2011 fue de 61) y, probablemente, a la mayor potencia del tratamiento inmunosupresor».

En España, durante 2011 se realizaron 1.137 trasplantes, lo que nos convierte en líderes mundiales en número de trasplantes de hígado por millón de población, con una tasa de 24,1 trasplantes de hígado por millón de habitantes.

Sin embargo, y a pesar de que también somos el país líder en donación de órganos, en España, por cada hígado disponible para ser trasplantado hay dos receptores que esperan, por lo que solo la mitad de ellos podrá beneficiarse de un trasplante, y alrededor de un 7% de los pacientes en lista de espera morirán antes de recibir un trasplante de hígado.

En este sentido, cabe destacar que la lista de espera para recibir un trasplante de hígado puede superar los doce meses. Durante este tiempo, el deterioro de los pacientes puede comportar una importante reducción de su calidad de vida, motivada por los frecuentes ingresos hospitalarios a los que deben ser sometidos debido a infecciones, a la acumulación de líquido en el abdomen o a hemorragias digestivas.

Con el fin de poder aumentar el número de hígados disponibles para trasplante se han empezado a buscar alternativas, como el aprovechamiento de hígados sanos, pero provenientes de pacientes infectados por el virus de la hepatitis C, para su trasplante en pacientes con cirrosis por virus C que han derivado en cirrosis a causa de esta enfermedad, aunque esto solo representa un 2% de las donaciones hepáticas.

Según Xavier Forns, miembro del servicio de Hepatología del Hospital Clínic y secretario de la AEEH, «otras alternativas que se están valorando y que ya se han empezado a llevar a cabo en algunos hospitales es aumentar el número de donantes aprovechando también los hígados de personas fallecidas por una parada cardiaca y no solo a causa de muerte cerebral, y los provenientes de donantes vivos». En cuanto al impacto de la hepatitis C en el trasplante hepático, Forns ha puntualizado que «es muy probable, que en los próximos años la aplicación de nuevos fármacos antivirales en la fase del pre-trasplante, reduzca de forma drástica el número de pacientes que presenten hepatitis C en el postransplante y por tanto el impacto del virus C en los programas de transplante».

Hígado graso

Durante la jornada, los expertos han alertado sobre los peligros que conllevan los malos hábitos alimenticios y el sedentarismo para la salud del hígado. Actualmente, en España, entre tres y cuatro millones de españoles, cerca del 10% de la población, tienen exceso de grasa en su hígado y, de estos, alrededor de 300.000 ya ha desarrollado inflamación y fibrosis hepática. La esteatohepatitis no alcohólica aparece en aquellas personas cuyo organismo muestra resistencia a la acción de la insulina y es consecuencia de las dietas hipercalóricas, de la falta de ejercicio físico y de la obesidad, además de concurrir causas genéticas.

Según Javier Crespo, jefe de Digestivo del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla y vocal de la AEEH, «los pacientes con hígado graso son típicamente obesos o con sobrepeso, de mediana edad, con hipertensión, trastorno en el metabolismo del azúcar (diabéticos) y grasas (hiperlipidémicos), o ambas, y responden a un modelo de vida sedentario».

El hígado graso puede ser fácilmente detectado por la ecografía hepática o un análisis de sangre (se percibe un aumento de las transaminasas). Crespo también ha destacado que esta enfermedad está aumentando en España y que este desarrollo es especialmente alarmante en niños, ya que cada vez son más altas las tasas de obesidad y sobrepeso infantil.

En actualidad, todavía no existen fármacos para tratar el hígado graso, pero se está llevando a cabo un estudio multicéntrico internacional que está investigando la eficacia de un tratamiento y en el que participan varios países europeos: Francia, Italia, Alemania, Reino Unido y España, que aportará entre un 20% y un 30% de los pacientes. Por ahora, los expertos aconsejan la práctica de ejercicio y el seguimiento de una dieta que favorezca la pérdida de peso como mejor tratamiento para este tipo de enfermad.

Con motivo del Día Mundial de la Hepatitis 2012 la Asociación Catalana de Enfermos de Hepatitis de Cataluña, ASSCAT, recuerda que todavía existe bastante desinformación acerca de estas enfermedades. Desde la Asociación, y bajo el lema «Las hepatitis B y C están más cerca de lo que crees, ¡No las ignores!» promueven una mayor visibilidad de esta problemática.

Portavoces de la ASSCAT aseguran que «todos los hepatólogos coinciden en que diagnosticar lo antes posible a los pacientes y tratarles es lo más conveniente y lo más beneficioso, ya que con ello se consigue en muchos casos la curación y la prevención de nuevos contagios, de cirrosis, descompensación, cáncer hepático y se pueden evitar la mitad de los trasplantes hepáticos».

Desde la ASSCAT recuerdan asimismo que la hepatitis C se puede curar y desde noviembre del año 2011 la Agencia Española del Medicamento aprobó dos fármacos (inhibidores de la proteasa) que combinados con las terapias actuales (interferón alfa y ribavirina) incrementan notablemente el porcentaje de curación en algunos genotipos virales; prueba de ello es que organismos como el NICE (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica) en Reino Unido, han recomendado la utilización de estos fármacos en el Servicio Nacional de Salud británico, sin ningún tipo de restricción en cuanto al grado de fibrosis que tenga el paciente .

Sin embargo, ASSCAT está recibiendo testimonios de pacientes que no tienen acceso a estos nuevos tratamientos prescritos por el hepatólogo al no estar disponibles en las farmacias de los hospitales. «Como asociación de pacientes tenemos el deber de exigir que las autoridades reguladoras y la administración sanitaria faciliten el acceso a todos los fármacos aprobados», explican portavoces de ASSCAT.

Asimismo, recuerdan que en España hay 17 Comunidades Autónomas y «existen grandes desigualdades entre ellas» vulnerando el principio de equidad. La ASSCAT menciona que se aprobaron unas recomendaciones de prescripción pero que, en cada comunidad autónoma se dan escenarios y situaciones diferentes, incluso en una misma comunidad hay diferencias entre los diferentes hospitales. A día de hoy, en algunas autonomías los pacientes no tienen acceso a dichos tratamientos; en algunos casos depende de la gerencia de los hospitales, y en otras, del organismo competente.

Plan Nacional sobre las Hepatitis

Desde la Asociación también demandan que se dé prioridad a la hepatitis viral dentro de los planes de salud de cada comunidad autónoma y piden a la administración sanitaria una mayor voluntad política de impulsar, financiar, e implementar un Plan Nacional sobre las Hepatitis que incluya como objetivos:

1. Fomentar la investigación epidemiológica y terapéutica en este campo.

2. Alcanzar una mayor concienciación social en materia de conocimiento mediante campañas informativas, educativas y de prevención dirigidas a toda la población y los colectivos de riesgo con el objetivo de reducir la carga que suponen las hepatitis B y C por los pacientes, familiares, profesionales y por el propio sistema sanitario y para evitar el estigma y los condicionamientos que envuelven la enfermedad.

3. Promover el diagnóstico precoz de las personas que viven con hepatitis B o C y lo desconocen, ya que una hepatitis viral no diagnosticada puede ser mortal. En cambio, descubierta a tiempo tiene posibilidades de curación. Para ello es básica la formación de los médicos de atención primaria como primer eslabón de detección e información, facilitándoles además actualización permanente en lo referente a los nuevos tratamientos para que puedan informar a sus pacientes de manera solvente.

4.Optimizar y racionalizar la atención de los pacientes y sus tratamientos, cuando estén indicados, mediante la implementación de unidades monográficas de Hepatitis Virales para el manejo integral del paciente que facilite la homogeneización en la indicación del tratamiento y apoyo en el cumplimiento del mismo permitiendo una mayor eficiencia en la utilización de los recursos.

5. Reconocer por parte de la Administración que las hepatitis virales son enfermedades crónicas a efectos de legislación laboral en todos y cada uno de sus ámbitos.

Según la OMS aproximadamente mueren cada año en el mundo 700.000 personas de cáncer hepático, tercera causa de muerte por cáncer en el mundo. Las infecciones por los virus de las hepatitis B y C son responsables del 78% de estos casos de cáncer hepático.

La mitad de los trasplantes de hígado que se hacen en nuestro país, son a causa de un fallo hepático por hepatitis C, con o sin cáncer. Dos de cada diez personas mueren en lista de espera de un nuevo hígado.