Desde que en 1981 se detectaron los primeros casos de infección por el virus causante del sida, el VIH, los tratamientos han evolucionado y mejorado: se han simplificado, son menos tóxicos y su efectividad es mayor. Tras décadas de investigación, y aunque aún no se ha conseguido curar la infección por VIH, la terapia antirretroviral (TAR) ha demostrado tener un gran éxito y los diferentes medicamentos disponibles hoy han contribuido a aumentar tanto la esperanza como la calidad de vida de las personas infectadas por este virus.
Según los nuevos resultados publicados en la revista científica AIDS, fruto del estudio más completo que se ha hecho hasta el momento, las personas infectadas por el VIH que consiguen controlar bien la infección con terapia antirretroviral y recuperar el sistema inmunitario tienen el mismo índice de mortalidad que la población general. Un buen control de la infección por VIH implica que el paciente responde bien al tratamiento antirretroviral y que tiene un nivel muy bajo del VIH en sangre y un funcionamiento normal del sistema inmunitario.
El estudio ha sido desarrollado por el Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa, impulsado conjuntamente por la Obra Social "la Caixa" y el Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya, en colaboración con otras instituciones internacionales de investigación, y ha sido liderado por la investigadora del University College of London Alison Rodger.
Según el médico e investigador de IrsiCaixa Roger Paredes, del Hospital Germans Trias i Pujol, en Badalona «alrededor del 60% de los pacientes han conseguido recuperar o mantener el sistema inmunitario con el tratamiento y, por tanto, tienen el mismo índice de mortalidad que la población general».
«Es probable que gran parte del exceso de mortalidad asociada al VIH se podría prevenir con un diagnóstico precoz y el inicio de la TAR, junto con un buen seguimiento del paciente que permita una mejor adherencia al tratamiento», concluye Bonaventura Clotet, director de IrsiCaixa. Sin embargo, Clotet puntualiza que este enfoque no es suficiente y recuerda que siempre hay un grupo reducido de pacientes, entre un 10% y un 15%, que, pese a los esfuerzos, no conseguirán una buena recuperación de su sistema inmunitario. «Estamos intentando desarrollar nuevas estrategias y para ello necesitamos más inversión en investigación, tanto básica como clínica», afirma.
Un amplio proyecto internacional
Los investigadores han comparado el índice de mortalidad y las causas de la muerte en adultos infectados por el VIH que mantienen un buen control de la infección con los datos de mortalidad de la población general. Con este objetivo, llevaron a cabo un amplio análisis con 3.300 pacientes que seguían un tratamiento óptimo en el marco de dos ensayos clínicos internacionales, llamados SMART y ESPRIT. El estudio incluyó pacientes que seguían terapia antirretroviral, de edades comprendidas entre los 20 y los 70 años (un 20% eran mujeres y un 80%, hombres), que no eran usuarios de drogas inyectables, con un nivel indetectable de virus en sangre y un número de CD4, la principal diana del VIH, superior a los 350 en cada mm3 de sangre – el nivel normal de estas células en una persona sana es de entre 500 y 1.000 CD4+ células/mm3. En Europa, más del 50% de los nuevos diagnósticos están por debajo de los 350 CD4+ y en África, cerca del 70%. No obstante, en la mayoría de los casos, estos niveles pueden aumentar si se garantiza un rápido acceso al tratamiento en una etapa temprana de la infección.
Durante el periodo de seguimiento del estudio, que ha durado unos tres años, se registraron 62 muertes, pero solo un 3% de estas muertes estaban relacionadas con el sida. El resto, un 97%, se produjo principalmente por dos motivos: enfermedades cardiovasculares y muerte súbita. «El índice de mortalidad fue mayor que el de la población general únicamente en los pacientes con un nivel de CD4+ por debajo de los 500 por mm3», explica Roger Paredes.
Con estos resultados, los científicos han concluido que no hay ninguna evidencia de que los pacientes infectados por el VIH que siguen terapia antirretroviral, con un nivel indetectable reciente de cantidad de virus en sangre, que ha mantenido o que ha recuperado el número de células CD4+ hasta los 500 por mm3 – no importa si en algún momento han estado por debajo de estos niveles –, no tienen un mayor riesgo de mortalidad que la población general. En cambio, por debajo de este nivel, el riesgo de mortalidad todavía es superior al de la población general.
Los especialistas en psiquiatría contarán en dos o tres años con nuevas herramientas para un mejor abordaje de la esquizofrenia, gracias a los nuevos fármacos para tratar esta patología que están culminando los ensayos clínicos.
Estas afirmaciones han sido realizadas por Miquel Bernardo, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), durante la conferencia Los nuevos paradigmas de la esquizofrenia, realizada en el XXI Curso de Actualización en Psiquiatría que se ha celebrado en Vitoria.
En concreto, el especialista ha explicado que estos nuevos tratamientos se encuentran en una fase «muy avanzada» de ensayos clínicos. «Está previsto que en menos de tres años estén en condiciones de llegar al mercado farmacéutico, tras pasar todos los filtros de seguridad y demostrar su solvencia».
En lo que respecta a las cualidades de los nuevos fármacos, Bernardo ha detallado que su acción se centrará en su acción antipsicótica y actuarán también en la parte cognitiva: la apatía, abulia, asociabilidad, y la anhedonia.
En este contexto, el máximo representante de la Psiquiatría biológica de España ha especificado que la enfermedad es «muy compleja» y tiene «una gran prevalencia en nuestro país». Alrededor del medio millón de personas en España padece esta patología psiquiátrica y es la tercera causa de discapacidad entre la población joven del mundo. «Hay que partir de la base que estamos ante una enfermedad muy prevalente y que en los últimos años se ha producido un progreso muy notable en la reducción de los síntomas y en las perspectivas de vida de los pacientes. Con estos nuevos fármacos se dará un paso importante".
"Los tratamientos han mejorado mucho en lo que refiere a ideas delirantes, alucinaciones y conducta desorganizada. Hoy en día estos síntomas se controlan bastante bien en una proporción muy significativa de pacientes, pero hay carencias y expectativas que todavía los tratamientos farmacológicos no han podido resolver», ha evidenciado Bernardo.
«El reto -ha concluido el experto- es disponer de fármacos que no solo se centren en la acción antipsicótica, sino también en las capacidades de dominio de la realidad de los pacientes y que actúen también sobre los síntomas afectivos (depresiones)».
En un momento de incertidumbre, cambio y fragilidad económica como el actual, en el que se pone en duda el mantenimiento y sostenibilidad del sistema sanitario español, resulta de especial interés contar con un análisis de la situación de la sanidad en nuestro país y, sobre todo, contar con recomendaciones y alternativas de mejora para un futuro próximo.
Esta es la principal aportación del último Libro Azul que promueve el Círculo de la Sanidad, que se ha erigido en un documento de referencia y consulta habitual, abordando siempre temas controvertidos y de actualidad desde una perspectiva analítica y objetiva. Ahora, en su quinta edición, se presenta un documento que, desde un planteamiento racional y riguroso, analiza desde distintos puntos de vista la situación y los factores que pueden influir en la evolución del sistema sanitario español hasta 2020.
Para conseguir este enfoque multidisciplinar, el Círculo de la Sanidad ha contado con tres colaboradores de excepción, expertos del ámbito sanitario: Juan Manuel Cabasés Hita, Gabriel Uguet Adrover y José M.ª Martín Moreno.Como complemento excepcional, abren el libro dos comentarios de antiguos ministros de Sanidad, José Manuel Romay Beccaría y Julián García Vargas.
Reflexiones
Como destaca el presidente del Círculo de la Sanidad, Juan Ignacio Trillo, aunque son muchos los mensajes que se desprenden de este libro, cabría resaltar dos: «debemos seguir trabajando en la mejora de la eficiencia de nuestro sistema y, por otra parte, quizás sea el momento de acabar con esa pretendida guerra de lo privado con lo público». En su opinión, «lo que busca un sistema como el nuestro es calidad y gratuidad sin discriminaciones y las fórmulas para conseguirlo son múltiples, y lo que resulta importante es la transparencia del sistema, que permita orientar la gestión a modelos más eficientes».
De lo que no cabe duda, según se extrae de los análisis efectuados en este libro, es que el futuro de la Sanidad es incierto, sobre todo porque está sujeto a cambios técnicos, demográficos y sociales muy importantes a lo largo de los próximos años. Sin embargo, como advierte Juan Ignacio Trillo, «esto no nos debe llevar a pensar en una crisis definitiva del sistema, sobre todo si se van tomando las medidas adecuadas para adaptarlo a las circunstancias cambiantes».
Una radiografía sanitaria
En el capítulo sobre La sanidad en España: marco conceptual, análisis de situación y recomendaciones en la perspectiva del 2020, Juan Manuel Cabasés Hita, que es catedrático de Economía Aplicada en la Universidad Pública de Navarra y que dirige el Grupo de Investigación en Economía de la Salud de la Universidad Pública de Navarra, expone la situación de la sanidad española a los 10 años de la descentralización completa de la gestión de los servicios sanitarios de titularidad pública a las comunidades autónomas.
El Prof. Cabasés, en su visión de hacia dónde va la sanidad española en la perspectiva del 2020, pone su acento en la eficacia, legitimidad y autoridad en la gestión que requiere la profesionalización y estabilidad contractual de los gestores, diferenciando su papel del de los políticos. Señala que la regulación explícita de los conflictos de interés es un instrumento imprescindible en una organización que quiere ofrecer a la sociedad garantías de transparencia, integridad y buenas prácticas.
Dedica un apartado importante a la descentralización sanitaria y a la coordinación sanitaria en España. En el capítulo de recomendaciones señala que «la sanidad debe seguir siendo un servicio accesible a todos». A su juicio, «el sistema sanitario debe estar centrado en el ciudadano» y entiende que «la libertad de elección y la integración de los servicios son aspectos de la máxima importancia».
Además, se muestra partidario de impulsar un nuevo contrato social con todos los sectores de la sociedad basado en los valores de la ética pública democrática, buscando acuerdos y consensos en torno a reglas del juego democrático para gobernar y gestionar bien la sanidad pública, gobierne quien gobierne.
Señala también aspectos de la política de salud y de la necesaria complementariedad entre los sectores público y privado a través de una mayor colaboración.
Propuestas de mejora en la gestión
Sobre la «Realidad económica y de gestión del sistema sanitario en España y propuestas para un inmediato futuro» versa la exposición argumental de Gabriel Uguet Adrove, empresario y asesor de diferentes entidades del sector sanitario y que preside la Federación Nacional de Clínicas Privadas y es miembro del Comité Ejecutivo de la Unión Europea de Hospitales Privados.
Este experto realiza un trabajo enormemente útil para apreciar el valor de la actividad privada en el mundo de la sanidad, analizando las ventajas de la concertación y valorando su impacto. Según expone, «es obligación de los políticos actuales llevar a cabo un cambio significativo en el modelo actual sanitario para garantizar su sostenibilidad y, por ello, los ciudadanos debemos exigirles valentía y visión de futuro, ya que solo con recortes y/o aumentos de impuestos no lograremos que nuestros hijos puedan disfrutar de una sanidad gratuita y universal».
Presta una especial atención al modelo sanitario de Cataluña y al mutualismo administrativo de MUFACE. La fórmula de provisión y prestación del modelo MUFACE es de carácter mixto (la realizan tanto entidades públicas como privadas), siendo, en su opinión, «un modelo a imitar». Tal y como manifiesta, «soy un firme defensor de un modelo MUFACE suficientemente financiado y de que el sector privado no es parte del problema sino parte de la solución al grave problema de sostenibilidad que tiene el actual modelo sanitario español». Según recomienda, «éste debería ser el modelo de España en el año 2020, ya que es imprescindible un cambio de escenario para asegurar que las nuevas generaciones puedan seguir disfrutando de un modelo sanitario universal y gratuito».
Desde su punto de vista, el modelo sanitario no solo debe ser universal y gratuito, sino que se debe dar un paso más en busca de lo mejor para el ciudadano, que sería la libre elección de centro y de profesional y la eficiencia del modelo; por ello, y tras analizar las diferentes formas de prestación de servicios y de colaboración público-privada, el modelo que cumple, a su juicio, «todas las premisas es el de MUFACE».
La realidad europea
Aunque la UE tiende a inhibirse en materias organizativas que son propias del modelo sanitario de cada país, no deja de regular aspectos básicos relacionados con el movimiento de personas, bienes y servicios, lo que influye en la articulación del modelo sanitario de cada uno de los estados miembros. Desde ese punto de vista, la UE ha influido e influye más de lo que se cree en función de competencias formales (de manera positiva o negativa, expansiva o promoviendo recortes, según el momento y circunstancias...).
José María Martín Moreno, que ha dirigido el Centro de Epidemiología, la Escuela Nacional de Sanidad, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad, emplea su amplia experiencia en el mundo internacional europeo sanitario para explicar con detalle y de una forma simple y muy didáctica los problemas que se plantean a nivel europeo en la sanidad. Para este autor, que recientemente ha sido Director de Gestión de Programas para la OMS-Europa y que es Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Valencia, «no cabe duda que entre el conjunto de luces y las sombras que conforma la realidad del sistema de salud en la actualidad, hay amplio espacio de mejora al que la Unión Europea debe contribuir». Y es que, en su opinión, «la UE puede y debe dedicar más atención a este campo».
Se refiere en su trabajo a las tensiones entre actores y grupos de interés en el desarrollo de la normativa europea, circunstancia importante a la hora de considerar la posible futura evolución de un sistema de salud europeo. Además, señala las áreas de competencia de acción directa de la Unión Europea y sus lagunas actuales y dedica un apartado a los mecanismos de aprobación y trazabilidad de los productos sanitarios, incluidos los dispositivos y aparatos médicos. También analiza el reembolso de los gastos de servicio de salud entre los estados miembros, circunstancia que adquirirá aún una mayor importancia en un futuro próximo.
En su capítulo subraya la urgente necesidad que tiene la Unión Europea de realizar un gran esfuerzo en áreas tales como los medicamentos, los productos sanitarios y los dispositivos médicos, la formación de profesionales de la salud, el establecimiento de registros y protocolos de protección de licencias y acreditación de establecimientos, la apuesta por la máxima seguridad del paciente y los indicadores de seguimiento de normas ISO y auditorías de calidad.
Según recomienda, «debemos apostar porque se regulen y se clarifiquen las reglas de juego en la atención transfronteriza, en el área de los medicamentos (muy en especial en los productos y dispositivos médico-sanitarios). También nos beneficiaremos de una mayor claridad y europeización de la formación y reconocimiento de profesionales de la salud, el establecimiento de registros y protocolos de protección de licencias y acreditación de establecimientos, la apuesta por la máxima seguridad del paciente y los indicadores de seguimiento de normas y auditorías de calidad».
Comentarios críticos
Como valor añadido, este libro se complementa con dos comentarios críticos de los exministros de Sanidad José Manuel Romay Beccaría y Julián García Vargas. Como principales medidas a adoptar, Romay Beccaría señala, entre otras: incrementar la provisión del sector privado y hacer más eficiente el sector público, reorganizar los hospitales, redefinir procesos y darles respuesta integral desde todos los niveles posibles de la atención (en lugar de darla a episodios, como en la actualidad), posibilitar y favorecer la innovación, introducir mejoras en la gestión y potenciar el consenso entre todas las partes implicadas.
Según destaca, «la reforma de nuestro sistema debería incluir también más prevención y educación sanitaria, establecer objetivos de salud (pasar de la pasividad a la iniciativa), una mejor planificación de los recursos humanos del SNS, potenciar la Agencia de Evaluación de Nuevas Tecnologías, fortalecer la Agencia de Calidad del SNS, un apoyo decisivo a la investigación y potenciar el Consejo Interterritorial de Sanidad».
Respecto a la posible solución que aportaría el copago, opina que «cualquier otra aportación de los usuarios que no sea exclusivamente disuasoria del abuso debe ser estudiada con mucho cuidado y, por lo general, rechazada, ya que no se debe hacer recaer sobre las personas enfermas una mayor contribución al sostenimiento de un sistema público financiado con impuestos». A su juicio, «cualquier copago debería tener en cuenta las capacidades económicas de los pacientes y tratar de evitar por todos los medios que se construya una barrera para el acceso a las prestaciones sanitarias que son estrictamente necesarias».
Por su parte, el exministro de Sanidad y Consumo, Julián García Vargas, reflexiona sobre los riesgos e incertidumbres en el sistema sanitario español, «que atraviesa una época convulsa», debido, especialmente «a un incremento de los gastos sanitarios superior al de la economía y al de los ingresos presupuestarios durante las dos décadas pasadas». Además, reconoce que «nos hemos negado a realizar reformas y hemos utilizado la sanidad como reclamo electoral».
En su opinion, las soluciones que están adoptándose para solventar la actual crisis del sistema sanitario no son las más adecuadas. «Las medidas de reducción lineal del gasto, los recortes de sueldos y de plantillas, la revisión de precios a proveedores y conciertos, el cierre de camas y servicios y otros ahorros se están adoptando de forma apresurada y, sobre todo, descoordinada», critica García Vargas. Para él, «hasta ahora no ha habido una iniciativa política creíble para encuadrar los recortes en un programa de reformas consensuadas, sobre todo con los profesionales, y orientada al Sistema Sanitario de 2020».
Según vaticina, «nuestro modelo sanitario va hacia un sistema con prioridades más realistas y modestas, más austero, con muy pocas inauguraciones y centros nuevos y más bien algunos cierres, mucho más cuidadoso con la tecnología y centrado en cumplir con lo presupuestado». Sin embargo, afirma que «hacer medicina con menos coste no supone hacerlo peor, pero esto hay que saberlo explicar a los ciudadanos». Además, como recomendación final, García Vargas apunta que «el sistema debe tener como prioridad pagar a sus proveedores a tiempo y buscar nuevas fórmulas de colaboración con ellos, lo que puede favorecer que España cuente con una industria de tecnología sanitaria y farmacéutica».
