Introducción
Pier Luigi Antignani
Copresidente del XXI Congreso del Capítulo Europeo de la Unión Internacional de Angiología
Karel Roztoil
Presidente de la Unión Internacional de Angiología

Las intervenciones de ambos expertos permitieron recordar a los especialistas asistentes que la EVC abarca un amplio espectro de trastornos, entre los que se incluyen las venas varicosas, la insuficiencia venosa crónica y el síndrome postrombótico.
Se ha establecido una relación clara entre la edad y la frecuencia de la EVC. Por ello, y debido al progresivo aumento de la esperanza de vida, se prevé un incremento en la prevalencia de este trastorno en el futuro.

La EVC comprende múltiples cambios morfológicos y alteraciones funcionales del sistema venoso de larga duración. Estos cambios se manifiestan en síntomas como dolor, fatiga y pesadez en las piernas, piernas inquietas, calambres musculares, ardor, picor y edema, entre otros. Los signos más frecuentes son las telangiectasias, las venas reticulares, las venas varicosas, el edema de extremidades inferiores, cambios en la piel y úlceras venosas.

Gravedad infraestimada
Jawed Fareed
Profesor del Departamento de Patología y Farmacología de la Universidad de Loyola (Chicago, Estados Unidos)

El Dr. Fareed recordó que desde 2012, y gracias a un importante consenso alcanzado, la EVC se define como «todas las alteraciones morfológicas y funcionales del sistema venoso en las extremidades inferiores que se presentan con síntomas y/o signos que indican la necesidad de tratamiento y/o una investigación clínica más profunda». El término de «insuficiencia venosa crónica» queda limitado a enfermedad más severa.

Los factores de riesgo para desarrollar EVC son la predisposición genética, el sexo femenino, la multiparidad, la edad, una altura elevada, la bipedestación prolongada y la obesidad. Por otra parte, las investigaciones para desvelar los mecanismos fisiopatogénicos revelan que la inflamación crónica constituye un factor causal clave en todos los estadios clínicos de la EVC.

Tradicionalmente, la prevalencia de la EVC ha sido infraestimada. Así, de acuerdo con una encuesta reciente, la EVC afecta a más del 80% de la población adulta en todo el mundo. Un 1% de estos pacientes tienen úlcera varicosa, el estadio más severo de la enfermedad.

También ha sido infraestimada la gravedad de este trastorno. La EVC de grado C1-C2 a menudo es considerada como un problema estético y cuyo pronóstico generalmente no es severo. Sin embargo, al producir malestar, dolor y discapacidad, la EVC disminuye significativamente la calidad de vida del paciente, tal como se ha puesto de manifiesto en varias encuestas. Por otra parte, no hay que olvidar que la EVC, incluso la variante primaria, puede progresar a formas más graves.

Tal como cabía esperar, la carga económica de la EVC es considerable. Se estima que en Estados Unidos los costes médicos directos anuales de la EVC se sitúan entre 150 y 1.000 millones de dólares. En Francia se ha constatado que aproximadamente el 7% de la población trabajadora con EVC (estadios C1 a C6) coge bajas laborales debido a la enfermedad; en este estudio se calculó que el trastorno representaba 4 millones de días de trabajo perdidos al año y un coste anual de 320 millones de euros.

El manejo actual de la EVC incluye tratamientos conservadores (modificaciones del estilo de vida, terapia de compresión y tratamiento farmacológico) y tratamientos intervencionistas (flebectomía, ablación térmica endovenosa y escleroterapia de las venas varicosas). El tratamiento farmacológico de la EVC se basa en los agentes vasoactivos, que pueden utilizarse por vía sistémica o tópica.

Sulodexida es un fármaco vasoactivo para el tratamiento de la EVC que tiene varias acciones farmacológicas (tabla 1), por lo que resulta especialmente apropiado para cubrir el amplio espectro de síntomas y signos de la EVC. El tratamiento de la EVC no debería únicamente aliviar los síntomas, sino también actuar sobre los factores de riesgo modificables con el fin de retrasar la progresión. Los tratamientos disponibles, incluyendo los farmacológicos, deberían administrarse en todos los estadios de la enfermedad. Entre estos fármacos vasoactivos actualmente en uso, sulodexida es eficaz en el manejo de todo el espectro de la EVC debido a sus múltiples acciones en los procesos inflamatorios que subyacen en el desarrollo de la enfermedad venosa.

Patogenia de la enfermedad venosa crónica

Joseph D. Raffetto
Harvard Medical School (Boston, Estados Unidos)

El Dr. Raffetto hizo una puesta al día en los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad venosa.

En primer lugar, el experto remarcó que la predisposición genética es uno de los factores de riesgo para desarrollar EVC, y recordó que ya se han identificado algunos de los genes potencialmente ligados a la enfermedad venosa.

A propósito de los mecanismos fisiopatológicos de la EVC, los estudios indican que la inflamación del endotelio es un factor clave en el desarrollo de la enfermedad venosa. La EVC es consecuencia de una interrelación compleja entre la hipertensión venosa, los cambios en la microcirculación, la inflamación, la activación de las citocinas y las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP) y la alteración de la función celular. Tras la activación del endotelio, los hematíes se extravasan desde los capilares al intersticio, conduciendo a la expresión de moléculas de adhesión, con posterior reclutamiento de leucocitos e infiltración hasta el intersticio, y producción de una respuesta inflamatoria con activación de citocinas y MMP.

Otro factor importante en la patogenia de la EVC es el estrés oxidativo, que se inicia desde los estadios tempranos de la enfermedad. El grado de daño oxidativo (un parámetro fácilmente mesurable) puede ser útil como factor pronóstico de progresión temprana de la enfermedad. La disección de los mecanismos que conducen a la hipertensión venosa ha permitido identificar posibles dianas terapéuticas, como las MMP. A este propósito, recientes estudios en macrófagos activados han mostrado que sulodexida disminuye significativamente la actividad de la MMP-9. También se ha observado que este agente produce una inhibición dosis-dependiente de otras moléculas inflamatorias.

Sulodexida*
Giuseppe Maria Andreozzi
Profesor emérito de Angiología y Medicina Vascular en el Hospital Universitario de Padua (Italia)

El Dr. Andreozzi se centró en las propiedades de sulodexida, un agente glicosaminoglicano que se caracteriza por tener efectos pleiotrópicos.

Sulodexida mejora la función endotelial (restauración del glicocálix), reduce la inflamación e inhibe varias metaloproteinasas (MMP), entre otras actividades sobre el flujo sanguíneo. Los efectos protectores de sulodexida sobre el endotelio han sido recientemente confirmados en un ensayo controlado en pacientes con disfunción endotelial.

Este agente vasoactivo también ha demostrado tener efectos antiinflamatorios en modelos animales y en células humanas endoteliales expuestas a los efectos tóxicos de la glucosa.

El tratamiento con sulodexida indujo una reducción significativa de los radicales libres intracelulares (dosis-dependiente), de la liberación de interleucina 6 (IL-6), y de la síntesis de proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1).

Los efectos pleiotrópicos de sulodexida en los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en la EVC pueden explicar, al menos en parte, la bien establecida eficacia de este fármaco vasoactivo en el tratamiento de la EVC. Desde hace largo tiempo se conoce la eficacia de sulodexida en el tratamiento del dolor, la sensación de quemazón, el edema y la cianosis, así como su superior eficacia frente a los agentes flebotónicos. Por otra parte, sulodexida también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los síntomas y signos de los síndromes postrombóticos. Por este motivo, sulodexida es una opción de tratamiento valiosa tanto para la enfermedad venosa primaria como secundaria.

En ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego realizados recientemente, se ha observado que se lograba un mayor porcentaje de curación completa de las úlceras venosas en las extremidades inferiores en los pacientes tratados con sulodexida respecto a los tratados con placebo. En base a esta evidencia, las últimas guías de práctica clínica de la Society for Vascular Surgery y del American Venous Forum sugieren, además de medidas de compresión, la utilización de fármacos venoactivos como sulodexida, en pacientes con dolor y edema causado por EVC. La revisión en 2013 de las guías clínicas del Italian College of Phlebology recomiendan la utilización de sulodexida para pacientes con dolor y edema debido a EVC y para acelerar el proceso de cicatrización, en combinación con la terapia de compresión, de las úlceras venosas (grado B Ib).

*Sulodexida se comercializa en España con la marca Aterina^©.Aterina^© está autorizada en España para los síndromes tromboembólicos

Conclusiones
Por Andrew Nicolaides. Profesor emérito de Cirugía Vascular.
Imperial College. Londres (Reino Unido)

• La inflamación del endotelio parece ser uno de los factores más importantes en el desarrollo de la EVC primaria y secundaria. Por otra parte, avances recientes en la identificación de genes potencialmente ligados a la enfermedad venosa demuestran que la EVC es una enfermedad hereditaria.
• Los principales objetivos del tratamiento de la EVC deberían ser los siguientes: intervención sobre los factores de riesgo modificables, tratamiento de los síntomas y signos, y prevención de la progresión de la enfermedad.
• Varios estudios han demostrado que sulodexida mejora la disfunción endotelial y restaura el glicocálix, disminuye la permeabilidad capilar, inhibe significativamente las MMP y tiene actividad antitrombótica y antiinflamatoria.
• Sus actividades pleiotrópicas pueden explicar la eficacia del tratamiento con sulodexida en la reducción de los signos y síntomas de la EVC en todos los estadios de la enfermedad y en la cicatrización de las úlceras venosas, demostrada en ensayos clínicos.
• Gracias a la demostración en los ensayos clínicos de sus acciones pleiotrópicas sobre múltiples aspectos de la EVC, sulodexida no sólo constituye un fármaco útil en todos los estadios de la enfermedad, sino también una herramienta prometedora para la prevención de la progresión de la enfermedad.